DANE OSOBOWE WNIOSKODAWCY

Imię i nazwisko: *

Miejsce pracy: *

Stanowisko: *

Adres (ulica, nr domu): *

Kod pocztowy: *         Miejscowość: *
  

Numer telefonu: *        Adres e-mail: *
   

Informacje o wykształceniu: *

Ukończone kursy, szkolenia w zakresie mediacji (liczba godzin, rok): *

Dotychczasowe doświadczenie związane z mediacją: *

Doświadczenie we wspieraniu osób w rozwoju (szkolenia, coaching, staże): *

Deklaruję uczestnictwo we wszystkich zajęciach przewidzianych w szkoleniu "ZAWODOWY MEDIATOR"

TAKNIE

Pytania dla członków organizacji mediacyjnych:

Członkostwo w ... (od kiedy, jaki rodzaj):

Dotychczasowy wkład w pracę organizacji na rzecz rozwoju mediacji:

Wpis na listę stałych mediatorów:

Deklaruję dokonać wpłaty w kwocie 1500,00 + 23% VAT = 1845,00 zł na konto:

  Credit Agricole o/Wrocław nr 47 1940 1076 3083 7232 0000 0000
  Kancelaria Mediacyjna "Primum Consensus", Dorota Fedorowska
  Plac Powstańców Śląskich 17a, pok. 222, 53-329 Wrocław

  z dopiskiem: zawodowy mediator

Korzystając z formularza, zgadzasz się na przechowywanie i przetwarzanie twoich danych przez witrynę.