DANE OSOBOWE WNIOSKODAWCY

Imię i nazwisko / Nazwa firmy: *         NIP (wymagane dla firm)
     

Adres (ulica, nr domu): *

Kod pocztowy: *    Miejscowość: *
  

Numer telefonu: *         Adres e-mail: *
   

DANE OSOBOWE DRUGIEGO UCZESTNIKA SPORU

Imię i nazwisko / Nazwa firmy: *         NIP (wymagane dla firm)
     

Adres (ulica, nr domu): *

Kod pocztowy: *    Miejscowość: *
  

Numer telefonu: *         Adres e-mail:
   

WNIOSEK

W związku z istniejącym sporem między: *


  a: *


  o: *

wnoszę o przeprowadzenie mediacji.

Okolicznością uzasadniającą wniosek jest: *
1. 2. 3.
Proszę o wyznaczenie mediatora do prowadzenia sprawy.

Wnoszę o skierowanie przez mediatora zapytania do drugiej strony o zgodę na mediację.Wnioskodawca zobowiązuje się podjąć próbę uzyskania zgody od drugiej strony na mediację.Druga strona wyraziła zgodę na mediację.

Deklaruję wniesienie zaliczki w kwocie 60,00 + 23% VAT = 73,80 zł na poczet wpisowego, w terminie 3 dni od dnia złożenia wniosku o przeprowadzenie mediacji, na konto:
  Credit Agricole o/Wrocław nr 47 1940 1076 3083 7232 0000 0000
  Kancelaria Mediacyjna "Primum Consensus", Dorota Fedorowska
  Plac Powstańców Śląskich 17a, pok. 222, 53-329 Wrocław
  z dopiskiem: wniosek o przeprowadzenie mediacji z dnia ....

Przyjmuję do wiadomości, że mediacja odbędzie się we Wrocławiu, Plac Powstańców Śląskich 17a, pok. 222 (róg Placu Powstańców Śląskich / ul.Pretficza)

Zaliczka jest bezzwrotna i niezależna od kosztów przeprowadzenia mediacji.

Korzystając z formularza, zgadzasz się na przechowywanie i przetwarzanie twoich danych przez witrynę.