Wniosek o przeprowadzenie mediacji dla osób fizycznych INSTRUKCJA PRAWIDŁOWEGO WYPEŁNIENIA WNIOSKU Aby wypełnić ten formularz, włącz obsługę JavaScript w przeglądarce.Aby wypełnić ten formularz, włącz obsługę JavaScript w przeglądarce.Imię i nazwisko *Adres (ulica, nr domu) *Kod pocztowy i miejscowość *E-mail *Telefon *Imię i nazwisko drugiego uczestnika sporu *Adres drugiego uczestnika sporu (ulica, nr domu) *Kod pocztowy i miejscowość drugiego uczestnika sporu *E-mail drugiego uczestnika sporu *Telefon drugiego uczestnika sporu *W związku z istniejącym sporem między *a: * istniejącym pocztowy E-mail przedmiot sporu: *Wnoszę o przeprowadzenie mediacji. Okolicznością uzasadniającą wniosek jest:opis maksymalnie 600 znakówOświadczam że: *Wnoszę o skierowanie przez mediatora zapytania do drugiej strony o zgodę na mediację.Wnioskodawca zobowiązuje się podjąć próbę uzyskania zgody od drugiej strony na mediację.Druga strona wyraziła zgodę na mediację.Wynierz z opcji po kliknięciu w strzałkęPotwierdzam *Deklaruję wniesienie zaliczki na poczet uruchomienia mediacji w kwocie 250,00 zł brutto, w terminie 3 dni od dnia złożenia wniosku o przeprowadzenie mediacji, na konto: Credit Agricole o/Wrocław nr 47 1940 1076 3083 7232 0000 0000 Kancelaria Mediacyjna "Primum Consensus", Dorota Fedorowska, Plac Powstańców Śląskich 17a, pok. 222, 53-329 Wrocław - z dopiskiem: Wniosek o przeprowadzenie mediacji z dnia ....Potwierdzam *Zaliczka jest bezzwrotna i niezależna od kosztów przeprowadzenia mediacji.Potwierdzam *Korzystając z formularza, zgadzasz się na przechowywanie i przetwarzanie swoich danych dla potrzeb przeprowadzenia mediacji przez Kancelaria Mediacyjna Primum Consensus Dorota Fedorowska, Plac Powstańców Śląskich 17a, 53-329 WrocławWyślij wniosek
